委托人： 性別： 民族：
工作單位： 居民身份證號：
住址： 聯(lián)系電話：
委托代理人： 地址：
單位及職務(wù)： 聯(lián)系電話：
本人對被申請人 作出的行政行為不服，向蘇州工業(yè)園區(qū)管理委員會提出行政復(fù)議申請，現(xiàn)委托 作為本人的委托代理人，參加行政復(fù)議。委托權(quán)限為下列第 項。
1. 一般代理
提供證據(jù)、陳述事實、進行質(zhì)證，參加行政復(fù)議聽證會，代為簽署、簽收各項文書。
2.特別授權(quán)
提供證據(jù)、陳述事實、進行質(zhì)證，參加行政復(fù)議聽證會，承認、放棄、變更復(fù)議請求，接受調(diào)解和進行和解，代為簽署、簽收各項文書。
委托人：（蓋章）
年 月 日
制作說明：委托自然人的，還應(yīng)提交自然人身份證復(fù)印件；委托律師的，還應(yīng)提交律師事務(wù)所證明和律師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。
