申請人：                                     住所：                       

法定代表人：                                 職務：                       

委托代理人：                                 地址：                       

單位及職務：                                 聯系電話：                   

   被申請人：                                                                

   住址：                                       法定代表人：                  

行政復議請求：申請人不服被申請人作出的×××××××（行政行為和文號），請求撤銷該行政行為。                                                                                                                                                                                                                                      

事實和理由：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

此致

蘇州工業(yè)園區(qū)管理委員會

附件：1.行政復議申請書副本×份；                           

2.申請人身份證明材料復印件                           

3.其他有關材料×份；                                 

4.授權委托書（有委托代理人的）                       

                     申請人(蓋章)：              

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