申請人：                                   性別：           民族：            

工作單位：                                 居民身份證號：                       

住址：                                     聯系電話：                         

委托代理人：                               地址：                             

單位及職務：                               聯系電話：                         

   被申請人：                                                                    

   住址：                                    法定代表人：                         

行政復議請求：申請人不服被申請人作出的×××××××××××（行政行為和文號），請求撤銷該行政行為。                                                                                                                                                                                                                    

事實和理由：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

此致

蘇州工業園區管理委員會

附件：1.行政復議申請書副本×份；                         

2.申請人身份證明材料復印件                         

3.其他有關材料×份；                                

4.授權委托書（有委托代理人的）                      

                     申請人(蓋章)：              

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